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<Synthèse> <Définition>
<Principe> <Fondements
scientifiques> <Recommandations> <Références>
Une mobilisation alternée
implique de changer la position du patient de telle sorte que, dans la
nouvelle position, les points d'appui du corps (les points de pression)
soient tous différents. Si la fréquence de ces changements est suffisamment
élevée et que l'hypoxie au niveau des tissus ne dure pas trop longtemps,
aucun dommage irréversible n'affectera les tissus et aucune escarre ne se
développera.
La mobilisation alternée
concerne tant le décubitus (décubitus alterné) que la position assise.
Diminuer la durée pendant laquelle s'exercent la pression et le
cisaillement.
L'importance de la mobilisation alternée
dans la prévention des escarres est connue depuis longtemps. Dès 1848,
Robert Graves (1) a noté que les escarres pouvaient être évitées par des
changements réguliers de position.
La fréquence idéale à laquelle ces
changements devaient intervenir n'a fait l'objet que de peu de recherches.
En étudiant des femmes âgées hospitalisées, Norton e.a. (2) ont relevé une
incidence réduite d'escarres chez les patientes qui bénéficiaient d'une
mobilisation alternée. La fréquence du changement n'est pas précisée, pas
plus que le principe selon lequel ces femmes ont bénéficié d'une
mobilisation alternée.
Lors d'une expérience menée sur des
personnes âgées en bonne santé, Knox e.a. (3) ont constaté que la
température de la peau et l'inconfort augmentaient à mesure que s'allongeait
la durée pendant laquelle le sujet de l'expérience gardait la même position
en décubitus.
Il ressort d'une expérience clinique
randomisée menée auprès de 838 patients en gériatrie (4) que l'incidence de
lésions de décubitus (phlyctènes, escarres superficielles et en profondeur)
diminuait le plus lorsqu'on combinait une mobilisation alternée effectuée
toutes les 4 heures avec un matelas viscoélastique à réduction de pression
(réduction de 20 à 30% par rapport à un matelas non réducteur de pression).
Un décubitus alterné effectué toutes les 2 heures a également permis de
réduire l'incidence des lésions de décubitus, bien que dans une moindre
mesure. Un décubitus alterné effectué toutes les 3 heures s'est avéré
insuffisant pour prévenir la formation d'escarres.
De Laat (5) a montré que chez des
patients ayant subi un pontage coronarien et séjournant dans une unité de
soins intensifs, la mobilisation alternée (décubitus dorsal et latéral à
30°) n'avait pas d'influence décelable sur l'hémodynamique, n'était pas
perçu comme étant inconfortable et n'entraînait pas de problèmes pratiques.
L'effet produit par de légers
changements de position (6) n'est pas clairement établi. Cet effet dépendra
de l'ampleur de la diminution de la pression à l'intérieur des tissus situés
au niveau des proéminences osseuses.
Une position assise occasionne une
pression beaucoup plus élevée qu'un décubitus et accroît d'autant le risque
d'escarres (7). En outre, les patients restent souvent assis durant de
longues périodes. Les patients assis doivent également bénéficier d'une
mobilisation alternée, et ce plus fréquemment que les patients allongés (8).
La fréquence nécessaire n'a pas fait l'objet de recherches.
Il n'existe pas de consensus au sujet de
l'utilité éventuelle d'un soulèvement de 5 à 10 secondes effectué toutes les
5 à 20 minutes. Bar estime que ce soulèvement est inutile car il se fait
pendant un laps de temps trop court pour que l'apport en oxygène puisse se
rétablir dans les tissus. Staarink en revanche pense qu'un soulèvement, si
bref soit-il, joue probablement un rôle dans le rétablissement en volume du
liquide intersticiel (9).
La mobilisation alternée n'a de sens que
si elle est appliquée rigoureusement, jour et nuit, sept jours sur sept.
L'intervalle entre deux changements de position ne peut excéder 4 heures si
le patient est allongé sur un matelas à réduction de pression et 2 heures si
ce n'est pas le cas.
Le changement régulier de positionnement
doit être consigné dans le dossier du patient
(10).
Lorsque le patient ne repose pas sur un matelas à réduction de pression, la
mobilisation alternée n’ a aucun sens si elle n’est pas pratiquée au moins
toutes les 2 heures. Dans ce cas, il vaut mieux opter pour d’autres mesures
préventives.
Si le patient est allongé
sur un matelas non réducteur de pression, le changement de position doit
avoir lieu toutes les 2 heures. Cette méthode préventive diminue dans une
large mesure les lésions dues au décubitus, mais est moins efficace qu'une
mobilisation alternée toutes les 4 heures combinée avec un matelas à
réduction de pression; elle est en outre difficile à mettre en oeuvre. En
pratique, une mobilisation alternée toutes les 2 heures ne se réalisera que
rarement. La charge de travail est très importante.
Lorsque le patient n'est pas
allongé sur un matelas à réduction de pression, une mobilisation alternée
une fois toutes les 3 heures, voire moins souvent, est inutile. Dans ce cas,
on optera pour d'autres mesures préventives.
Le patient doit également bénéficier
d'une mobilisation alternée lorsqu'il est assis, et ce à une fréquence plus
élevée que lorsqu'il est alité (8).
Alors que pour un décubitus sur un
matelas non réducteur de pression, on recommande de changer la position du
patient toutes les deux heures, ce changement devrait se faire plus
fréquemment, par exemple toutes les heures, lorsque le patient est assis
dans un fauteuil.
De même que pour les matelas à réduction
de pression, l'utilisation de coussins à réduction de pression devrait
permettre d'avoir à changer la position du patient moins souvent.
Pour les patients en fauteuil roulant,
des fréquences encore plus élevées sont recommandées (8).
Le transfert du patient d'une chaise à
un fauteuil en guise de mobilisation alternée ne le soulage guère, puisque
les points de pression restent à peu près les mêmes.
La
mobilisation alternée doit être associée à des positions générant aussi peu
de pressions que possible (cf. positionnement du corps).
Un schéma de décubitus alterné
comportera de préférence autant de périodes en décubitus dorsal que
possible, le décubitus latéral devant être évité au maximum. La pression en
décubitus latéral est en effet beaucoup plus élevée qu'en décubitus dorsal
(11).
Un schéma adéquat pourrait être:
position en semi-Fowler à 30° - décubitus latéral à 30° sur le côté gauche –
position en semi-Fowler à 30° - décubitus latéral à 30° sur le côté droit
(cf. figure 1).
Le schéma suivant est un schéma efficace: semi-Fowler à 30° ou décubitus
dorsal (lorsque la position en semi-Fowler à 30° n’est pas possible) –
décubitus latéral gauche à 30° - semi-Fowler à 30° ou décubitus dorsal
(lorsque la position en semi-Fowler à 30° n’est pas possible) – décubitus
latéral droit. En présence d’escarres (1er degré ou plus), le
schéma de mobilisation alternée peut être adaptée en vue de protéger au
maximum la zone atteinte.
Il
n'est pas recommandé de placer sous le matelas des coussins qui se gonflent
à intervalles afin de changer mécaniquement la position du patient.
Lors du gonflage du coussin,
le patient est placé en décubitus latéral partiel. Cela s'accompagne
toutefois d'un cisaillement important car le patient à tendance à glisser
vers le rebord du lit. En outre, le sacrum continue de s'appuyer sur le
matelas, ce qui ne permet pas de supprimer la pression verticale.
Le risque d'escarres n'est
pas éliminé et peut même augmenter.
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(1) Sebastian A. Robert Graves (1796-1853). In:
Sebastian A, editor. A dictionary of the history of medicine. New York:
The Partenon Publishing Group, 2000. |
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(2) Norton D, McLaren R, Exton-Smith AN. An
investigation of geriatric nursing problems in hospital. New York:
Churchill Livingstone, 1975. |
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(3) Knox DM, Anderson TM, Anderson PS. Effects
of different turn intervals on skin of healthy older adults. Adv
Wound Care 1994; 7:48-52, 54. |
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(4) Defloor T. Drukreductie en wisselhouding in de preventie van
decubitus. Universiteit Gent, 2000. |
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(5) De Laat E. De invloed van 30°-zijligging op de hemodynamiek
van IC-patiënten na een CABG-operatie. Rijksuniversiteit Utrecht, 1997. |
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(6) Horsley JA, Crane J, Haller KB, Bingle JD.
Preventing pressure ulcers. CURN Project. New York: Grune &
Stratton, 1981. |
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(7) Defloor T, Grypdonck M. Het belang van zithouding en
drukreducerende kussens in het ontstaan van drukletsels.
Verpleegkunde 1998; 13(3):185-194. |
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(8) Panel for the Prediction and Prevention of
Pressure Ulcers in Adults. Pressure ulcers in adults : prediction and
prevention. Clinical practice guideline number 3. Rockville: Agency for
Health Care Policy and Research, Public Health Service, U.S. Department
of Health and Human Services, AHCPR Publication No. 92-0047, 1992. |
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(9) Staarink HAM. Sitting posture, comfort and
pressure; assessing the quality of wheelchair cushions. Delft:
Technische Universiteit Delft, 1995. |
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(10) Defloor T. [Less frequent turning intervals
and yet less pressure ulcers]. Tijdschr Gerontol Geriatr 2001;
32(4):174-177. |
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(11) Defloor T. Het effect van de houding en de matras op het
ontstaan van drukletsels. Verpleegkunde 1997; 12(3):140-149. |
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scientifiques> <Recommandations> <Références>
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