Synthèse

Aux Pays-Bas également, des mesures de prévalence des escarres ont lieu chaque année sur le plan national, et ce depuis 1998  (1). Aux Pays-Bas également, des mesures de prévalence des escarres ont lieu chaque année sur le plan national, et ce depuis 1998  (2). IEn 2001, une étude pilote européenne a été effectuée en ce qui concerne la prévalence des escarres en Belgique, en Grande-Bretagne, au Portugal, en Italie et en Suède  (3).

D’aucuns plaident pour remplacer les mesures de prévalence par des mesures d’incidence  (4;5).

Le fait de savoir s’il convient d’opter pour des mesures de prévalence ou pour des mesures d’incidence constitue un sujet de discussion au niveau international.

Dans le cas d’une mesure de prévalence, on enregistre, à un moment déterminé, le nombre de patients présentant des escarres (voir tableau 1). Dans le cas d’une mesure d’incidence, on enregistre le nombre de nouveaux cas d’escarres au cours d’une période déterminée (voir tableau 1).

Dans le cas des mesures d’incidence, on suit les patients pendant une période déterminée et on observe s’ils développent ou non des lésions de décubitus. L’incidence peut être exprimée en tant qu’incidence cumulative et en tant que densité d’incidence (6). Pour l’incidence cumulative (voir tableau 2), le groupe est suivi pendant une période déterminée. Cela peut donner une image déformée, surtout chez les patients chroniques. Plus la période d’observation est longue, plus l’incidence est élevée. En effet, à mesure que le temps s’écoule, plus de patients présentent des lésions de décubitus. Lorsque l’on publie des chiffres d’incidence cumulative, il y a lieu de toujours mentionner la durée de la période de collecte des données.

La densité d’incidence constitue une autre forme de mesure d’incidence. Dans ce cas, on divise le nombre de patients présentant des escarres par la durée totale de l’observation. Cette durée est la somme des différentes périodes d’observation pour chacun des patients examinés. Cela permet de corriger les différences au niveau de la durée d’observation.

 Les mesures de prévalence fournissent une image statique et montrent l’état de la situation, alors que les mesures d’incidence donnent une image dynamique et montrent ce qui se passe (voir tableau 3).

Recommandations

Mesurer ne constitue qu’une première étape. Les données constituent le point de départ d’études et d’analyses ultérieures. Il s’agit d’abord de comprendre les chiffres et ce n’est qu’alors que des décisions correctes en matière de politique à mener peuvent être prises. A cet égard, il est essentiel de disposer de données fiables et de les interpréter correctement.

Effectuer des mesures demande du temps et de l’énergie. Un tel investissement n’est judicieux que si les résultats aboutissent à améliorer les soins ou à soutenir des soins de qualité. Mesurer pour savoir n’a pas beaucoup de sens, si ce savoir n’aboutit pas à comprendre et à agir.

Des mesures peuvent entraîner une attention accrue pour la prévention des escarres (8 ;9). Le fait de savoir si cet effet est de longue durée n’a pas été examiné.

Les mesures de prévalence fournissent une image statique de la charge de travail qu’entraînent les lésions de décubitus  (10-12). Elles permettent également d’évaluer quel type de prévention fut appliqué au moment de la mesure, du moins lorsque les mesures préventives sont effectivement enregistrées lors de la mesure. Des mesures de prévalence régulièrement effectuées permettent de se faire une meilleure idée de la fluctuation dans le temps du nombre de patients à risque et du matériel préventif utilisé. Ainsi, la gestion est mieux à même d’évaluer les besoins et de planifier l’achat ou la location de matériel. La question de savoir si la prévention a été efficace ne peut être tranchée sur la base des mesures de prévalence. Il n’est pas possible de savoir si un matériel déterminé aide ou non à prévenir les escarres. En effet, une mesure de prévalence ne nous apprend pas si un patient souffrant d’escarres en présentaient déjà avant la mise en œuvre du matériel préventif ou s’il en a développé malgré la prise de mesures préventives. De même, il n’est pas possible de savoir si certains patients qui ne présentaient pas d’escarres au moment de la mesure et qui ont bénéficié de matériel préventif, n’ont pas développé de lésions de décubitus à un moment ultérieur.

 Les chiffres d’incidence nous font comprendre les facteurs qui contribuent au développement d’escarres et ils permettent d’évaluer l’effectivité d’un protocole de prévention et des mesures préventives mises en œuvre. On peut vérifier chez quels patients ou groupes de patients les mesures ont eu un effet préventif insuffisant. C’est important pour pouvoir adapter le protocole en fonction de la propre population de patients et pour pouvoir limiter le choix de mesures préventives à celles qui s’avèrent efficaces.

En présence d’un dossier de patient électronique, une mesure d’incidence n’implique pas de collecte supplémentaire de données. En effet, l’observation journalière des points d’appui et le signalement des lésions de décubitus font partie des soins de base minimums que l’on est en droit d’attendre d’un hôpital, d’une maison de soins ou des soins à domicile. Toutefois, la rigueur de l’observation et du signalement détermine la qualité des données. Il est extrêmement difficile de garantir un niveau qualitatif suffisamment élevé dans le cas d’une collecte continue de données, et très souvent on assistera à une sous-évaluation de l’incidence des lésions de décubitus. Là où l’enregistrement est plus rigoureux, on constate une incidence plus élevée par rapport à des situations comparables où l’observation et le signalement se font avec moins de rigueur. Des mesures de prévalence périodiques et la comparaison des données avec l’enregistrement permettent de donner une idée de la fiabilité.

Mesures de prévalence

Des mesures de prévalence annuelles peuvent fournir des informations pertinentes au niveau de l’établissement. Ces informations sont toutefois moins fiables au niveau des sections.

En cas de mesure annuelle, le hasard détermine en partie si une section déterminée compte peu ou beaucoup de patients souffrant d’escarres. Le nombre de lésions de ce type peut varier d’un jour à l’autre  (5;13). De nouveaux patients présentant des escarres sont admis ; des patients souffrant d’escarres quittent l’établissement ou sont transférés dans une autre section ; des lésions de décubitus guérissent. Le nombre de patients à risque varie également dans le temps. Cela est notamment lié à la politique en matière d’admission, de traitement et de sortie. Par exemple, lorsque les interventions chirurgicales de longue durée sont surtout programmées dans la première moitié de la semaine, on peut s’attendre, dans la seconde moitié de la semaine, à un taux de prévalence plus élevé dans la section où séjournent ces patients.

Beaucoup dépend donc du moment où l’on mesure. Effectuer les mesures au même moment de l’année (ou de la semaine) permet de corriger dans une certaine mesure ce biais et de mieux comparer les chiffres de prévalence enregistrés à différents moments de mesure. Toutefois, les chiffres ne donnent pas nécessairement une image correcte des variations de la prévalence.

Plus le groupe de patients étudiés est petit, plus le chiffre de prévalence peut varier. Il est fort hasardeux, sur la base d’une mesure unique, de se prononcer de manière fiable, au niveau d’une section, sur le nombre de patients atteints d’escarres ou sur la conformité au protocole en matière d’escarres. Même au niveau de l’établissement, il faut procéder avec beaucoup de circonspection.

Les unités de soins sont difficilement comparables. Même les sections hébergeant des patients atteints d’une même pathologie peuvent fortement différer entre elles en ce qui concerne le risque d’escarres, la gravité de l’affection et la thérapie.

Les sections où l’attention pour la prévention est plutôt limitée, ne se verront pas confrontées à de nombreux cas d’escarres, tant qu’elles comptent peu de patients à risque, alors que les sections hébergeant beaucoup de patients à risque peuvent être confrontées à une prévalence élevée en matière d’escarres même si elles appliquent une politique préventive efficace.

En ce qui concerne la comparaison des chiffres de prévalence, certaines techniques statistiques permettraient de corriger les différences constatées au niveau du nombre de patients à risque (14-16). Toutefois, cette correction n’est fiable que dans la mesure où on pourrait déterminer correctement ceux et celles qui courent ou non un risque d’escarres (ce qui n’est pas le cas jusqu’à présent : voir évaluation des risques). La comparaison de résultats de prévalence demeure donc extrêmement difficile.

Les critères d’inclusion et d’exclusion utilisés influencent les chiffres de prévalence. L’exclusion de groupes de patients ou de sections influence le taux de prévalence d’un établissement donné et peut rendre (encore) plus difficile la comparaison avec d’autres établissements. Exclure les sections ne comptant guère ou pas de patients atteints d’escarres (par exemple la psychiatrie et la maternité) donne lieu à un chiffre de prévalence plus élevé au niveau de l’établissement.

Un système standardisé de classification des escarres est nécessaire pour permettre des comparaisons (17;18). On recommande d’utiliser la classification EPUAP (rougeur ne disparaissant pas à la pression, ampoule, escarre superficielle, escarre profonde)  (19). Il s’agit d’un système de classification simple et relativement transparent, qui est également utilisé à l’étranger et permet de procéder à des comparaisons.

Les observateurs doivent avoir reçu une formation préalable en matière de classification correcte des escarres. Le recours à des observateurs non formés donne lieu à des données non fiables et à une sous-évaluation du nombre de lésions de décubitus (20-23). C’est surtout la classification correcte de rougeurs qui requiert une attention particulière. Le nombre d’escarres du 1^er degré est souvent mal évalué. L’utilisation d’un disque de pression transparent visant à évaluer les rougeurs ne disparaissant pas à la pression semble constituer un instrument fiable, mais son utilisation demande de l’entraînement (24-27). Il ne résout toutefois pas tous les problèmes de classification. Dans certains cas, la rougeur ne disparaît pas à la pression, mais n’est pas une escarre pour autant, mais une lésion due à l’incontinence, une excoriation ou une brûlure (21;24;28-32).

Les dossiers infirmiers et médicaux ne constituent pas de sources d’information fiables (33;34). Les points de pression doivent être contrôlés au moins tous les jours chez chaque patient et il convient également d’examiner sur place quel matériel préventif doit être utilisé.

L’observation des points de pression chez chaque patient par deux infirmiers, dont l’un n’est pas attaché à la section, s’est avérée être une méthode fiable (2;5;35-37). Les escarres sont souvent considérées comme une erreur imputable au personnel infirmier. Dans certains cas, c’est exact, dans d’autres, pas du tout. Mais la conséquence en est que les lésions de décubitus ne sont parfois pas observées, ou du moins pas signalées (34). Dans des études récentes, outre l’infirmier de la section, qui enregistrait tous les patients dans le cadre d’une mesure de prévalence, un deuxième infirmier fut intégré. Celui-ci n’était pas attaché à la section, mais enregistrait également l’ensemble des patients.  (36-38;38;39)

Du fait que les escarres sont souvent considérées comme des erreurs imputables au personnel infirmier, les réponses données par les prestataires de soins à la question de savoir si une lésion de décubitus s’est développée ou non dans la section, ne sont pas toujours fiables (34).

Mesures d’incidence

La comparaison des taux d’incidence entre différents établissements est tout aussi difficile que dans le cas des mesures de prévalence (voir mesure de prévalence). A cet égard, il importe d’être attentif à des changements au niveau des standards diagnostiques et de la terminologie clinique (40).

Cela est nécessaire étant donné que les chiffres sont obtenus sur une période déterminée. En fonction des nouvelles connaissances en matière d’escarres, la définition de la notion peut changer. A cela s’ajoute que l’échantillon inclus peut différer (35). Tout comme pour les mesures de prévalence, la composition et les caractéristiques du groupe de patients peuvent changer.

Il n’est pas évident de pouvoir garantir la fiabilité des données dans le cas d’une collecte continue de celles-ci. Cela demandera une attention continue et un suivi permanent.

Il est préférable de ne pas exclure les patients souffrant d’escarres à leur admission, mais d’exclure seulement l’endroit du corps atteint. Ce groupe de patients présente un risque accru de développer de nouvelles escarres par rapport aux autres patients (13;41).

L’exclusion de ce groupe aurait pour conséquence que le nombre de patients enregistrés comme patients ayant développé des escarres serait inférieur à la réalité. Les résultats seraient alors présentés sous un jour plus favorable par rapport à ce qui peut être justifié. Dès que la lésion présente à l’admission est guérie, la zone (guérie) peut être incluse dans la mesure.

Chez les patients à risque, tous les points de pression devraient être observés au moins une fois par jour. Dans les unités de soins intensifs, cette fréquence devrait même être plus élevée. (25)

Dans le cas d’une mesure d’incidence, un patient est considéré comme un patient souffrant d’escarres dès l’instant où la première lésion de décubitus devient visible. L’évolution ultérieure de cette lésion ne dépend pas seulement du protocole de prévention, mais également du protocole de traitement.

Si le fait de développer ou non une lésion de décubitus est une donnée importante, le laps de temps pendant lequel un patient peut rester sans escarres est également important. On peut supposer que certaines mesures préventives permettent de préserver les patients contre les escarres plus longtemps que d’autres.

Enregistrer et adapter les soins

Le fait d’être régulièrement confronté avec les résultats des soins préventifs administrés par soi-même augmente la chance de ne pas voir l’attention pour la prévention des escarres fléchir ou de voir cette prévention être adaptée directement  (42).

Un suivi permanent du nombre de patients atteints d’escarres permet d’assurer un feedback continu. L’enregistrement du nombre de patients ayant développé des escarres dans la section au cours du temps, permet aux infirmiers de celle-ci d’interpréter eux-mêmes les données et d’évaluer les soins d’escarres qu’ils administrent. Si la prévalence ou l’incidence dépasse un pourcentage préalablement fixé, les données sont discutées en équipe et les soins sont adaptés là où c’est nécessaire. Cette démarche n’a pas de caractère contrôlant ou sanctionnant. L’attention pour les escarres est tenue en éveil et on réagit par rapport à des soins de moindre qualité. Avec une telle démarche, le risque de voir des escarres ne pas être signalées est minime.

Indicateurs permettant de cartographier la politique en matière d’escarres

Afin de pouvoir évaluer et adapter la politique menée par une section ou un établissement en matière d’escarres, il convient de disposer d’informations sur la fréquence avec laquelle les escarres se produisent, sur la manière dont le protocole en matière d’escarres est respecté, sur l’efficacité des mesures préventives, etc.

 Pour ce faire, le groupe de travail a formulé des indicateurs. Une sélection de ceux-ci peut être choisie en fonction de l’importance de la problématique des escarres dans la section ou dans l’établissement et des informations supplémentaires que l’on souhaite obtenir.

Indicateurs de prévalence

-         Nombre de patients atteints d’escarres

* Nombre de patients qui présentent des escarres

* Nombre de patients qui présentent des escarres du 2^e degré ou plus

 * Nombre de patients présentant des rougeurs ne disparaissant pas à la pression

* Nombre de patients présentant des escarres du 2^e degré ou plus au niveau des talons

- Protocole

* Nombre de patients à risque bénéficiant de mesures préventives adéquates

Les patients à risque sont les patients présentant des escarres (1er, 2^e, 3^e ou 4^e degré) lorsque la rougeur ne disparaissant pas à la pression est utilisée comme méthode de détermination du risque. En cas d’utilisation d’une échelle de risque, les patients à risque sont ceux qui présentent un score de risque selon l’échelle de risque ou ceux qui présentent des escarres.

 ° Prévention totale

° Prévention en position couchée

° Prévention en position assise

Indicateurs d’incidence

L’incidence cumulative est prise comme point de départ. La densité d’incidence peut être calculée en divisant le nombre de patients par la durée totale du suivi (voir ci-dessus).

-         Nombre de patients présentant des escarres

Les patients présentant des escarres à l’admission sont également inclus. L’endroit du corps atteint d’une lésion de décubitus à l’admission n’est pas pris en compte tant que la lésion n’est pas guérie.

* Nombre de patients ayant développé des escarres

* Nombre de patients ayant développé des escarres du 2^e degré ou plus

* Nombre de patients ayant développé une rougeur ne disparaissant pas à la pression

* Nombre de patients ayant développé des escarres du 2^e degré ou plus au niveau des talons

 -         Protocole

* Nombre de patients bénéficiant de mesures préventives adéquates de manière continue (24 heures sur 24)

Les patients à risque sont les patients souffrant d’escarres (1er, 2^e, 3^e et 4^e degré) lorsque la rougeur ne disparaissant pas à la pression est utilisée comme méthode de détermination du risque. En cas d’utilisation d’une échelle de risque, les patients à risque sont ceux présentant un score de risque selon l’échelle de risque ou ceux présentant des escarres.

 ° Prévention totale

° Prévention en position couchée

° Prévention en position assise

* Nombre de patients présentant une lésion de décubitus dont le degré et/ou la gravité augmente et pour lesquels les mesures préventives sont adaptées

* Nombre de patients à risque dont la famille et les soins à domicile ont été informés, préalablement à la sortie, des mesures préventives nécessaires à prévoir au domicile du patient

Les patients à risque sont les patients présentant des escarres lorsque la rougeur ne disparaissant pas à la pression est utilisée comme méthode de détermination du risque. En cas d’utilisation d’une échelle de risque, les patients à risque sont ceux qui présentent un score de risque selon l’échelle de risque ou ceux qui présentent des escarres.

         * Nombre de patients qui, malgré la prévention, développent néanmoins des escarres

Prévention: il peut s’agir, en l’occurrence, d’un matériel préventif déterminé ou de la stratégie de prévention globale.

Méthode

Le protocole devrait au moins préciser quels indicateurs seront enregistrés, dans quelles circonstances et à quels moments. Il convient également de fixer le nombre maximum de lésions de décubitus considéré comme acceptable dans chaque section individuelle.

L’enregistrement de la prévalence des escarres sur une base hebdomadaire ou de l’incidence des escarres permet de suivre au plus près la problématique des escarres et de procéder rapidement aux adaptations nécessaires. L’analyse des cas d’escarres permettra de mieux comprendre le phénomène et, partant, de prévoir des adaptations adéquates. En cas de dépassement de la norme fixée en ce qui concerne le nombre acceptable de lésions de décubitus, il conviendrait d’examiner, au niveau de la section, quelle pourrait en être l’explication et de s’accorder sur la manière d’optimiser les soins. Si la situation ne s’améliore pas après avoir été adaptée, il est indiqué d’enregistrer plusieurs indicateurs pendant un certain temps afin de pouvoir mieux cerner le problème et procéder à des adaptations ciblées.

L’intégration d’indicateurs de décubitus dans un dossier infirmier électronique est à recommander.

Conclusion

L’évaluation des mesures visant à prévenir les escarres et leur adaptation éventuelle ne sont possibles que si on collecte les données nécessaires à cet effet. Aboutir à des données fiables et interpréter correctement ceux-ci n’est pas chose aisée.

Des mesures de prévalence ou d’incidence bien conçues peuvent être un soutien utile pour la politique à mener et permettent d’attirer l’attention sur l’importance de la prévention des escarres.  (43;44).

L’utilisation d’indicateurs de qualité peut contribuer à une meilleure visualisation de la politique menée en matière d’escarres et à l’évaluation et l’adaptation ciblée de celle-ci.