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<Synthèse> <Définition>
<Principe> <Fondements scientifiques
> <Recommandations> <Références>
<Matelas en mousse> <Matelas à eau / les lits à eau>
<Matelas à fibres creuses> <Housses> <Matelas des tables d'opération> <Systèmes
à faible perte d'air
> <Lits
d'air fluidisé>
Dans la littérature scientifique on
trouve plusieurs études sur la capacité des différents matériels à réduction
de pression à redistribuer la pression (1-12) et à prévenir la formation
d'escarres (2;13-19). La plupart de ces études comparent différents systèmes
entre eux: matelas d'hôpital ordinaire, matelas en mousse, matelas à eau,
matelas à fibres creuses.
On distingue parfois à tort entre des
systèmes supprimant la pression et d'autres qui la réduisent (20;21). Les
systèmes supprimant la pression réduiraient la pression en deçà de la
pression nécessaire à la fermeture des capillaires, estimée généralement à
32 mmHg (22-26). Mais cette valeur n'est pas significative (27). Krouskop
e.a. (28) soulignent le fait qu'on ne peut utiliser une limite
universellement valable en dessous de laquelle aucune escarre ne se
développerait. La pression nécessaire à la fermeture d'un capillaire varie
trop d'un individu à l'autre, selon ses caractéristiques physiques et
médicales (29-31). On ne peut dire d'un système qu'il supprime la pression
pour tout patient, quel qu'il soit.
Les systèmes statiques sont utilisés pour
réduire la pression et prévenir le risque d'escarres. La nature et la
composition du matériau modifient la forme et la consistance du matelas
soumis à la pression du corps du patient, alors que la forme des matelas
dynamiques change sous l'effet de facteurs extérieurs (p.ex. une pompe à
air). Exemples de ce type de matelas: matelas en
mousse, matelas à eau et matelas à fibres creuses.
Contrairement aux matelas ou aux systèmes substitutifs posés directement sur
le cadre du lit, les surmatelas sont posés sur un matelas ordinaire.
Ces surmatelas sont moins épais et leur effet est
identique à celui des matelas à réduction de pression.
Contrairement
aux systèmes statiques, les systèmes dynamiques à réduction de pression
sont des systèmes à actionnement électrique.
Les deux systèmes ont été conçus pour étendre la surface soumise à pression
(surface de contact entre le patient et le système), ce qui permet diminuer
ainsi l'intensité et la durée de la pression.
Les systèmes dynamiques à réduction de pression les plus importants sont: le
lit d'air fluidisé ("air fluidised"), le lit à faible perte d'air ("low air
loss") et les systèmes à basse pression continue.
Les lits d'air fluidisé
comprennent un réservoir, une housse et un système de pompage. Le matelas
est composé de particules de silicone enveloppées d'une housse en matière
synthétique (32). Quand de l'air chaud (28° - 35°) est pulsé à travers ces
particules de silicone, celles-ci se comportent comme un liquide. Le corps
est pour ainsi dire immergé dans le matelas, ce qui augmente au maximum la
surface de contact entre le corps et le matelas, créant ce qu'on peut
appeler un effet de "sables mouvants". La redistribution de la pression
cause une diminution de l'intensité de la pression et du cisaillement. Si
l'élasticité de la housse est trop faible, la capacité du lit d'air fluidisé
à réduire la pression diminue. La housse étant perméable à l'humidité
corporelle, les sécrétions liquides se retrouvent dans le réservoir à
particules de silicone.
De même que les systèmes à air
alterné, les systèmes à faible perte d'air comprennent une pompe et
un matelas. Le matelas est divisé en plusieurs compartiments enveloppés
d'une housse perméable à l'air (32). De l'air chaud est pompé en continu à
travers les compartiments afin de compenser la déperdition d'air à travers
la housse. Le patient est immergé dans le matelas, ce qui augmente la
surface de contact, créant ce qu'on peut appeler un effet "hovercraft". De
même que pour les lits d'air fluidisé, cela permet une diminution de la
pression et du cisaillement. La housse étanche est (micro-)perméable à
l'air. Plus l'élasticité de la housse est faible, plus la capacité du
matelas à réduire la pression diminue.
Les systèmes à basse pression continue
sont des systèmes où le matelas est composé d’un ou de plusieurs éléments
remplis d’air. Des capteurs mesurent la pression dans les éléments et
celle-ci est réglée par un système de valves à travers lesquelles l’air peut
pénétrer ou s’échapper. L’air ne s’échappe pas à travers la housse,
contrairement aux systèmes à faible perte air.
Diminuer l'intensité de la pression et du cisaillement.
Un certain nombre d'études comparent les
matelas en mousse avec des matelas standard dans différents environnements
et avec des sujets d'expérience variés (allant de volontaires en bonne santé
à des patients à haut risque) (3) (4;5;8;11;16;33;34). Dans ces études, on a
constaté que les matelas en mousse possèdent une plus grande capacité à
réduire la pression que les matelas d'hôpital standard.
Les matelas viscoélastiques sont
composés d'une mousse à mémoire longue ('slow foam' ou 'memory foam'). Ce
type de mousse n'a pas tendance à conserver sa forme originelle lorsqu'elle
subit une pression, ce qui permet une meilleure réduction de celle-ci,
contrairement aux mousses classiques qui, soumises à pression, ont tendance
à retrouver leur forme originelle. L’effet est
comparable à celui ressenti quand on s’assied sur un ballon rempli de sable:
le sable se redistribuera et prendra une nouvelle forme. En revanche, des
mousses classiques essaient de retrouver leur forme originelle. Dans ce cas,
l’effet est comparable à celui ressenti quand on s’assied sur un ballon
rempli d’eau: l’eau essaie de retrouver sa forme originelle.
La thermosensibilité du matelas est également une
caractéristique importante. La température du corps rend la couche de mousse
superficielle plus souple et plus molle alors que les couches sous-jacentes
gardent leurs propriétés de support. La position physiologique est maintenue
(le bassin ne s'enfonce pas), ce qui entraîne une meilleure redistribution
de la pression à travers tout le corps (35).
On constate une diminution de la
pression de l'ordre de 20 à 30% pour différents positionnements (cf.
positionnement du corps) quand des sujets volontaires prennent place sur un
matelas viscoélastique en polyuréthane (11;34;36-37).
Certaines études (3;5;6) ont également
comparé des matelas en mousse avec des matelas dynamiques (p.ex. matelas à
air alterné). Lorsqu'on utilise des systèmes dynamiques, la valeur de la
pression de contact à utiliser n’est pas précisée (pressions maximale et
minimale, pression moyenne pendant un temps donné, pression cumulée dans le
temps etc…). Pour ces matelas, la pression de contact varie en effet de
façon cyclique. Il est tout à fait impossible d'interpréter les pressions
obtenues par comparaison de systèmes dynamiques et statiques. Le
comportement de matelas à réduction de pression par rapport à des systèmes
dynamiques n'est pas connu avec précision et nécessite des études
complémentaires (31) (1;28;38) (27;39).
Dans une méta-analyse de 14 études
cliniques (essais randomisés avec contrôle) consacrées aux matelas statiques
et publiées entre 1964 et 1998, Cullum e.a. ont montré qu'en dépit des
problèmes méthodologiques affectant la plupart de ces études, on peut
néanmoins conclure que les matelas en mousse réduisent davantage la pression
que les matelas d'hôpital classiques. Les études analysées ne permettent pas
de recommander l'achat d'un type de matelas particulier (40;41).
Il ressort d'une expérience clinique
randomisée menée auprès de 838 patients en gériatrie que l'utilisation d'un
matelas viscoélastique combinée avec un positionnement alterné toutes les 4
heures était le mieux à même de réduire le nombre d'escarres. L'utilisation
d'un matelas viscoélastique à réduction de pression avec positionnement
alterné toutes les 6 heures n'a pas d'incidence sur le nombre d'escarres
(27).
Le matelas à eau permet une nette
réduction de la pression (7;8) (1;4). Sideranko e.a. (1) n'ont pas trouvé de
différence quant à la pression entre un matelas à eau et un matelas à air.
Wells e.a. (8) ont mesuré chez des paraplégiques une pression inférieure à
celle obtenue avec des matelas en mousse. Cette pression n'a toutefois été
mesurée qu'en 4 points.
Groen e.a. (42) ont constaté auprès de
60 patients souffrant d'escarres (stade 3 et 4) et couchés sur une matelas
en mousse que chez 27 d'entre eux (48.3%), ces escarres avaient disparu au
bout de 4 semaines. Pour un matelas à eau, le résultat était de 29 patients
sur 60. Cette différence n'est pas statistiquement significative.
Un inconvénient majeur des matelas/lits
à eau est qu'ils rendent plus difficile un changement de position spontané
du patient. Un changement de position, qu'il soit le fait du patient ou que
l'on aide celui-ci, demande un effort beaucoup plus important, ce qui
entraîne un allongement de la durée d'immobilisation et augmente le risque
d'escarres. Il est en outre très difficile de positionner un patient en
décubitus latéral à 30° sur ce type de matelas (43). D'autres inconvénients
connus sont le poids du matelas et son effet refroidissant (42).
On n'a jamais pu montrer qu'il existait
une différence significative quant à la pression entre les matelas à fibres
creuses et les matelas d'hôpital standard (12). On a constaté que les
systèmes dynamiques occasionnent moins d'escarres que les matelas à fibres
creuses (14;15).
Un manque d'élasticité de la housse peut
limiter la capacité du matelas à réduire la pression. Plus la rigidité
membraneuse est élevée, plus le risque d'un effet hamac ('hammock effect')
augmente. Un tel effet est causé par une tension élevée de la surface
d'appui. La redistribution de la pression s'en trouve réduite, ce qui
occasionne une pression et un cisaillement plus élevés. Une diminution du
coefficient de friction s'accompagne d'une diminution du cisaillement
(44;45).
La housse est également déterminante
pour la perméabilité à la vapeur d'eau et pour l'évacuation thermique (qui
jouent un rôle dans le réchauffement de la peau et la sensation de confort)
(46).
Afin de réduire la pression, on a
développé différents types de matelas pour les tables d'opération (47;48).
Selon Hoshowsky et Schramm (25), les caractéristiques d'un matelas idéal
pour table d'opération sont la stabilité, la solidité, la réduction de la
pression et une redistribution uniforme de la pression sans écrasement ('bottoming
out').
L'étude de Gendron (49) a porté sur 89
patients couchés sur un matelas en gel: 34% ont développé une escarre au
stade 1 et 3,3% au stade 2. En l'absence de groupe témoin, il est impossible
de conclure sur l'efficacité relative du matelas en gel dans la prévention
des escarres. Nixon e.a. (50) ont trouvé que le risque d'escarres était
réduit de moitié lorsqu'on utilisait un matelas en gel (22/205) au lieu d'un
matelas standard (43/211).
A l'occasion de mesures de la pression
auprès de 36 sujets d'expérience adoptant différentes positions opératoires
couchées ou assises, les matelas en gel et ceux en mousse ordinaire ont fait
preuve d'une capacité de réduction de la pression insuffisante,
contrairement aux matelas en mousse viscoélastique. Ces derniers ont
uniquement montré une trop faible capacité à réduire la pression lorsque le
patient était en décubitus latéral (pression deux fois plus élevée qu'en
décubitus dorsal) (51). Des mesures de la pression effectuées au cours
d'interventions chirurgicales ont également montré que les matelas en gel
possèdent une capacité insuffisante à réduire la pression (52).
Hawkins (53) a examiné l'incidence
d'escarres auprès de 361 patients souffrant d'affections cardiovasculaires
et allongés sur un matelas de table d'opération standard, sur un matelas à
air ou sur un matelas en mousse. Elle a trouvé une incidence plus faible
chez les patients allongés sur un matelas en mousse (<1%) et un matelas à
air (0%) que chez les patients allongés sur un matelas standard (6,5%).
L'escarre aux talons est un
phénomène fréquent (3;6;54-56). On peut prévenir ce type d'escarres en
supprimant la pression au niveau des talons (cf. point 4.1.2. protection des
talons / soulèvement des talons).
Ferrell e.a. (57)
ont rapporté une guérison plus rapide des escarres chez des patients soignés
sur un système à faible perte d'air que chez des patients alités sur un
matelas en mousse.
Inman e.a. (58)
ont observé une incidence d'escarres plus faible chez des patients en soins
intensifs alités sur un système à faible perte d'air que chez des patients
dans un lit standard pour soins intensifs.
Warner (59) n'a pas trouvé de
différence, pour ce qui est de la guérison, entre des patients alités sur un
système à faible perte d'air et des patients alités sur un matelas en mousse
enveloppé d'une housse ample et relâchée. Mais le nombre de patients étudiés
est tellement réduit (20 patients) qu'une différence éventuelle n'aurait
probablement pas pu être décelée.
Allman e.a. (60) ont constaté que la
guérison des escarres intervenait plus rapidement chez des patients alités
sur un lit d'air fluidisé que chez des patients bénéficiant d'un décubitus
alterné sur un matelas à air alterné. Munro e.a. (61) ont également relevé
que la guérison intervenait plus rapidement chez des patients sur un lit
d'air fluidisé.
Strauss e.a.
(62) n'ont pas observé que les escarres
guérissaient plus rapidement chez des patients soignés sur un lit d'air
fluidisé que chez des patients bénéficiant d'un traitement conventionnel des
plaies. Economides e.a. (63)
n'ont pas relevé de différence, pour ce qui est de la pression ou de la
guérison après une intervention de chirurgie plastique (lambeau myocutané
en cas d'escarre), entre des patients sur un lit d'air fluidisé et des
patients sur un matelas à air. Mais le nombre de patients étudiés est
tellement réduit (12 patients) qu'une différence éventuelle n'aurait
probablement pas pu être décelée.
Une étude effectuée par Wille et al.
(64) a montré que, chez les patients en soins intensifs, l’ incidence des
escarres de décubitus était de 12% avec un lit à air fluidisé et de 21% avec
un matelas en mousse. Cette différence n’était pas pertinente dans la mesure
où le nombre de patients participant à l’étude était relativement limité.
Les matelas dont on peut
réduire la surface de contact, par exemple en en ôtant des modules, ce qui a
pour effet de réduire la surface de contact et d'augmenter la pression,
doivent être écartés si l'on veut prévenir les escarres.
Il est préférable d’utiliser les matelas statiques à réduction de pression
comme moyen auxiliaire complémentaire dans le cadre de la prévention
des escarres. Divers
systèmes statiques permettent une réduction de la pression. La réduction
obtenue avec des matelas en mousse viscoélastique est réelle, mais
insuffisante pour fonctionner en tant que moyen préventif unique chez les
patients à risque. Le positionnement alterné reste nécessaire, quoique le
changement de position doit se faire moins souvent (cf. positionnement
alterné).
Il importe de limiter autant que
possible le nombre de couches entre le patient et le système à réduction de
pression.
Placer plusieurs couches entre le patient et le matelas annule l’effet de
redistribution de pression du matelas. Le patient
ne "s'enfonce" pas suffisamment dans le matelas. La surface d'appui n'étant
pas étendue au maximum, la pression n'est pas réduite autant que possible.
On évitera donc de placer une alèse, un molleton ou une peau de mouton
supplémentaires.
Des draps fortement bordés (plis
hospitaliers classiques) empêchent un soutien maximal du patient par un
matelas plus mou à réduction de pression, ce qui n'accroît pas la surface
d'appui au maximum et diminue la capacité du matelas à réduire la pression.
Un drap-housse (élastique) peut remédier à cet inconvénient.
La composition des matelas varie ainsi
que leur valeur préventive.
Certains matelas viscoélastiques
semblent réduire la pression de 20 à 30% par rapport à des matelas non
réducteurs de pression. L'efficacité d'autres matelas viscoélastiques est
plus réduite (11;43). L'insuffisance des recherches actuelles ne permet
cependant pas de conseiller l'achat d'un type de matelas particulier.
En plus de la capacité à réduire la
pression, d'autres points nécessitent une attention particulière lors de
l'achat de matelas à réduction de pression (et de housses):
-
Les matelas statiques à réduction de pression ne sont effectifs que
s'ils permettent une redistribution de la pression sur une
surface de contact plus grande (plus cette redistribution est élevée, plus
la pression exercée sur les tissus diminue). En plus du matelas, la housse
joue également un rôle dans cette redistribution (29;45).
-
Les matelas statiques à réduction de pression doivent empêcher les
cisaillements. En
principe le matelas statique doit accompagner le changement de position du
patient alité (45). La qualité de la housse intervient également.
-
Les matelas statiques à réduction de pression doivent être confortables
pour le patient et pour le prestataire de soins (182 ;239).
Les surmatelas rehaussent le lit, ce qui rend moins
facile et plus dangereuse une sortie de lit autonome du patient. Lors des
transports, le poids de certains surmatelas (p.ex. surmatelas à eau) peut
constituer une charge supplémentaire pour le dos.
-
Il faut éviter
un effet d'écrasement ('bottoming out') où le patient n'est plus soutenu
par le matelas mais repose directement sur la surface sous-jacente, même
chez les patients obèses: lorsqu'une vérification manuelle (cf. figure
4.6) permet de sentir le corps du patient, l'efficacité du matériel
utilisé peut être remise en question (22;45;65).
D'autres caractéristiques qui interviennent dans l'achat
de matelas statiques sont: le rapport qualité/prix, la durabilité, le
caractère ignifuge, le poids (surtout pour les surmatelas), l'hygiène et
l'entretien.
Vu les prix relativement bas des
matelas statiques et leur durée de vie, il peut être intéressant de prévoir
un matelas standard pour tous les patients d'un même établissement. Cela ne
contribuerait pas seulement au confort des patients, mais réduirait du même
coup le risque d'escarres chez le patient mobile et en mesure de se soulever
ou de changer de position dans le lit, même si c'est de façon limitée ou
après des indications de l'infirmier (13).
Les matelas viscoélastiques
étendent la surface de contact et diminuent par conséquent la pression, sauf
en cas de décubitus latéral. La question de savoir si un matelas statique
permet d'agrandir suffisamment la surface de contact en cas de décubitus
latéral reste pour l'heure sans réponse.
Bien que la pression obtenue
avec un matelas à eau soit inférieure à celle d'un matelas d'hôpital
classique, ces matelas ont tendance à favoriser l'immobilisation du patient
et, partant, à augmenter la durée pendant laquelle cette pression s'exerce.
L'impossibilité d'un positionnement correct en décubitus latéral entraîne
tant une augmentation de la pression qu'une diminution du confort. Les
variations de température et le caractère très fluctuant du matelas à eau
ont une influence sur le confort du patient. Pour le prestataire de soins,
le matelas à eau est un matériel lourd et encombrant.
La réduction de pression
obtenue avec des matelas à fibres creuses est insuffisante.
Lorsque le patient ne peut faire l’objet d’un positionnement alterné
(combiné ou non avec un matelas statique à réduction de pression), les
matelas alternés et les matelas dynamiques à redistribution de pression
constituent une alternative judicieuse et efficace (66).
Lorsque le patient ne peut faire l’objet d’un positionnement alterné
(combiné ou non avec un matelas statique à réduction de pression), les
matelas alternés et les matelas dynamiques à redistribution de pression
constituent une alternative judicieuse et efficace (66).
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<Synthèse> <Définition>
<Principe> < Fondements scientifiques
> <Recommandations> <Références>
<Matelas en mousse> <Matelas à eau / les lits à eau>
<Matelas à fibres creuses> <Housses> <Matelas des tables d'opération> <Systèmes
à faible perte d'air
> <Lits
d'air fluidisé> |
