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Synthèse

1. Définition

L'intensité de la pression est déterminée par le poids corporel ainsi que par la position du patient et par la dureté du matériau sur lequel il repose.

La surface de contact varie en fonction de la position du patient. Plus cette surface est étendue, plus la pression est redistribuée et réduite en conséquence. En outre, l'épaisseur et la compressibilité du tissu corporel au niveau des points de contact diffèrent considérablement en fonction de la position. La position du corps détermine donc en grande partie l'ampleur de la déformation tissulaire et, ce qui en découle, l'importance de la diminution de l'apport en oxygène.  

2. Principe

Diminuer l'intensité de la pression et du cisaillement.  

3. Fondements scientifiques

Plus la tête du lit est élevée, plus la pression et le cisaillement augmentent (1;2).

Sideranko e.a. (3) ont mesuré une pression plus élevée avec une position en semi-Fowler à 45° (tête du lit relevée de 45°) qu'en décubitus dorsal.

Rondorf-Klym et Langemo (4) ont relevé une pression plus élevée en décubitus dorsal qu'en Fowler ou en semi-Fowler. Leur étude ne décrit pas les positions en détail. La pression n'a été mesurée que dans un seul point.

Dans une position en semi-Fowler à 30° (tête et pied du lit relevés de 30°), on a constaté des pressions inférieures à celles mesurées en décubitus dorsal, en position mi-assise (30° et 60°) et en position assise(5;6).

La pression générée en décubitus latéral est supérieure à celle en décubitus dorsal (5;7).

Garber e.a. (8) ont étudié la pression exercée au niveau du trochanter en décubitus latéral à 90°. La pression la plus faible a été mesurée lors d'une flexion minimale de la jambe inférieure au niveau de la hanche et du genou, tandis que la jambe supérieure était posée derrière l'autre jambe avec une flexion de 30° au niveau de la hanche et de 35° au niveau du genou.

En décubitus latéral, les pressions les plus faibles sont enregistrées à 30°. (5;6;9) (10). La surface de contact au niveau du bassin est alors plus grande que celle de la position classique en décubitus latéral à 90°, qu'il faut donc éviter. Les tissus au niveau de la surface de contact forment une couche plus épaisse, ce qui favorise une redistribution de la pression.

En position assise (dans une chaise ou un fauteuil), le poids corporel est redistribué sur une surface si réduite qu'il en résulte une pression beaucoup plus importante qu'en position couchée. Les patients confinés dans un fauteuil développent en conséquence plus fréquemment une escarre que les patients devant garder le lit avec un même degré de dépendance vis-à-vis du personnel soignant (11;12).

Limiter la période pendant laquelle le patient est assis n'est qu'un des aspects de la prévention des escarres. D'autres possibilités sont une position assise adaptée et l'utilisation d'un coussin à réduction de pression.

Un affaissement vertical ou latéral en fauteuil roulant ou fixe s'accompagne d'une pression accrue (13;14).

En s'appuyant sur les bras du fauteuil, il est possible de diminuer quelque peu la pression au niveau du siège (15;16).

Park (17) a constaté lors d'une expérience avec 12 patients en fauteuil roulant que le fait  de se pencher en avant les bras étendus en croix réduit la pression sur l'une des tubérosités ischiatiques et augmente la pression sur l'autre.

En position assise, avec le dossier incliné en arrière et les parties inférieures des jambes s'appuyant sur une banquette (talons non soutenus), la pression au niveau des tubérosités ischiatiques est moins élevée qu'en position assise droite (les jambes reposant sur une banquette ou non) (6) (18). En position assise droite, la pression est moins élevée lorsque les pieds s'appuient au sol que lorsque la partie inférieure des jambes repose sur une banquette (14).   

4. Recommandations

Positions couchées  

Une position en semi-Fowler à 30° réduit au maximum la pression et le cisaillement; le risque d’escarres est donc réduit au maximum. Dans cette position, la tête et le pied du lit sont relevés de 30°  (cf. figure 1).

Cette position est donc à privilégier dans le cadre de la prévention des escarres. Lorsqu’on s’attend à un alitement prolongé du patient dans une même position, la position en semi-Fowler ou le décubitus dorsal Normal (lorsqu’une position en semi-Fowler à 30° n’est pas possible) constituent les positions les plus appropriées.

Pour un décubitus latéral, la préférence ira à un positionnement du patient à 30°. Le patient est positionné de telle manière que son corps forme un angle de 30° avec le matelas et bénéficie d'un soutien dorsal à l'aide d'un coussin présentant un angle de 30° (cf. figure 2). Il importe que le périnée ne soit pas en contact avec le matelas. Les jambes sont fléchies au minimum au niveau des hanches et des genoux. La jambe supérieure est posée à l'arrière de l'autre jambe avec une flexion de 30° au niveau de la hanche et de 35° au niveau du genou.

La position peut être rendue plus confortable à l'aide de coussins. Il est essentiel de s'assurer que le sacrum ne subit aucune pression. La main doit pouvoir être posée entre le matelas et le sacrum et le périnée doit être dégagé.

A partir d'un décubitus ventral, il est possible de positionner le patient dans un décubitus ventro-latéral à 30°. Un coussinet est alors placé sous le thorax ou l'abdomen. La crête de l'os iliaque se trouve alors libre de toute pression.

Plus on relève la tête du lit, plus la surface de contact diminue, ce qui augmente la pression en proportion (3). Cette pression est maximale avec une position assise à 90°. Le plan d'appui est alors réduit au maximum, ce qui entraîne une pression élevée et augmente le risque de formation d'une escarre.

Lorsqu'un patient alité doit adopter une position assise (p.ex. pour les repas), une position mi-assise (à 60°) aura la préférence.

Une position mi-assise ou assise risque de causer des cisaillements importants. Ce risque peut être limité en recourant à une planchette pour les pieds et en faisant brièvement basculer le patient vers la gauche et la droite ou en le soulevant pendant quelques instants après l'avoir mis en position assise.

La pression subie en décubitus ventral (cf. figure 3) est peu élevée et à peu près égale à la pression en semi-Fowler.

Afin de prévenir des pressions au niveau des orteils, on peut, soit, détacher le pied du lit et placer le patient un peu plus vers le bas de sorte que ses pieds dépassent le bord du matelas, soit, placer un coussin sous la partie antérieure des jambes. Les deux méthodes permettent (notamment) d’éliminer toute pression sur les orteils et d’éviter ainsi l’apparition d’escarres.

D’autres points du corps sont exposés à des pressions: les épaules, le thorax, le bassin, les genoux et éventuellement les orteils et les oreilles. Il convient donc de les observer.

Un décubitus ventral ne doit pas seulement être envisagé pour les patients habitués à dormir sur le ventre, mais également pour les patients souffrant d'escarres au niveau des points de pression apparaissant en décubitus dorsal. Du point de vue du confort du patient, il importe d'utiliser un matelas mou. Le décubitus ventral chez des patients ventilés et (sous-)comateux n’est pas sans risque et ne peut être pratiqué que dans des conditions strictement contrôlées.

Positions assises  

La position assise générant la pression la plus faible et le risque d'escarres le moins élevé est la position assise légèrement à la renverse, les jambes reposant sur une banquette (cf. figure 4). Il importe que les talons ne reposent pas sur la banquette afin d'éviter à ce niveau une pression élevée pouvant causer une escarre.  

Lorsque le fauteuil ne peut être incliné en arrière, la meilleure position est la position assise droite, les pieds reposant sur le sol (cf. figure 5).

Le temps que le patient passe sur une chaise sera de préférence réduit au maximum. Le risque d'escarres est très élevé du fait de l'exiguïté et de la dureté du plan d'appui. Alors que le temps que le patient passe en fauteuil doit être inférieur à celui qu'il passe dans un lit, le temps passé sur une chaise doit être plus court encore.

Des accoudoirs peuvent contribuer à stabiliser la position du patient.

Dans le cadre de la prévention des escarres, il importe de s'assurer que les patients ne s'affaissent pas verticalement ou latéralement.

Il convient de prêter attention aux points suivants:

Références

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