Inleiding

De decubitusprevalentie in België werd geschat op 10 à 11% (1). In een recentere Europese pilootstudie met strengere observatiemethode werden voor België een prevalentie van 21.1 % gevonden (2)(3). De kost van decubitus is dan ook hoog, zowel in termen van leed berokkend aan de patiënt als in termen van financiële belasting voor de maatschappij en patiënt. Preventie van decubitus is zowel vanuit het oogpunt van de patiënt, de zorgverlener als de maatschappij belangrijk. Een zo laag mogelijke decubitusincidentie kan slechts bereikt worden als een effectief preventiebeleid goed wordt uitgevoerd. Dit vergt een gecoördineerde aanpak waarbij rekening gehouden wordt met zowel effectiviteit als de praktische haalbaarheid van de preventieve maatregelen.

Doel van de richtlijn

Een preventiebeleid moet gebaseerd zijn op de beschikbare wetenschappelijke kennis in verband met decubituspreventie. Deze wetenschappelijke evidentie verzamelen, interpreteren en toepassen in de praktijk is geen eenvoudige opgave. In het laatste decennium alleen al zijn 1570 artikelen gepubliceerd over decubituspreventie (PubMed Search 1993-2003 met als trefwoorden 'pressure ulcer/pressure ulcers/decubitus/decubitus ulcer' en 'prevention'). In de hier geformuleerde richtlijn wordt een synthese gegeven van de huidige stand van de wetenschap i.v.m. decubituspreventie en worden de concrete klinische consequenties ervan in aanbevelingen aangegeven. De richtlijn omvat geen direct implementeerbaar decubituspreventie-protocol. Dit is ook niet de bedoeling van deze richtlijn. De richtlijn moet toelaten dat elke instelling een eigen decubituspreventie-protocol kan ontwikkelen, dat enerzijds gebaseerd is op de meest actuele wetenschappelijke inzichten en anderzijds rekening houdt met de eigen visie en missie van de instelling, de aanwezige patiëntengroepen, de personeelsmogelijkheden, het beschikbaar materiaal, etc. De richtlijn is algemeen en niet gericht op een specifieke patiëntenpopulatie. De patiëntengroepen waarvoor de algemene principes en aanbevelingen een verdere nuancering en aanvulling vergden (dwarslaesiepatiënten, kinderen, patiënten in de thuiszorg, patiënten tijdens chirurgie), worden in een afzonderlijk hoofdstuk behandeld.

Totstandkoming van de richtlijn

Eerste decubitusrichtlijn (2001)

Op basis van een uitgebreide literatuurstudie, gebaseerd op Amerikaanse decubitusrichtlijn uit 1992 (4) en aangevuld met de onderzoeksartikelen uit de periode tussen 1992 en 2000, werd een eerste versie van de richtlijn opgemaakt. De richtlijn werd voorgelegd aan wetenschappers uit België, Nederland en Frankrijk die actief betrokken zijn in decubitusonderzoek (Dr.B.Barrois, Drs. G. Bours, Drs.I.Buss, Dr.D.Colin, Drs.E.de Laat, Dr.J.Haalboom, Dr.R.Halfens, Dr.A.Jacquerye, Dr.M.Pieterse, Drs.L.Schoonhoven, Drs.J.Weststraete). De richtlijn werd waar nodig op basis van hun opmerkingen en suggesties bijgesteld. De eindtekst werd onderschreven door de experts. Waar een expert niet akkoord was met een zin of aanbeveling, werd dit in de tekst vermeld in voetnoot bij de desbetreffende zin of aanbeveling.

Herziening van de Belgische decubitusrichtlijn (2004)

Voor de herziening van de decubitusrichtlijn werd een aangepaste strategie gehanteerd. Hierbij werd geopteerd voor een methode die enerzijds de objectiviteit en een correcte interpretatie van de wetenschappelijke literatuur garandeerde en anderzijds de eindgebruiker maximaal de kansen gaf te reageren en participeren. De richtlijngebruikers werden uitgebreid bevraagd over de inhoud, bruikbaarheid, tekorten, geloofwaardigheid, vorm en layout van de richtlijn. Hiervoor werd een enquête opgestuurd naar alle Belgische ziekenhuizen, een random staal van een derde van alle instellingen voor ouderenzorg, naar de thuiszorg en alle scholen voor verpleegkunde. Met deze resultaten werd rekening gehouden bij het actualiseren en uitbreiden van de richtlijn. De onderzoeksgroep die de richtlijn opstelde telde leden uit de onderzoekswereld, de thuiszorg, de ouderenzorg, de ziekenhuiszorg en het onderwijs (T.Defloor, J.De Schuijmer, M.Grypdonck , A.Herremans, L.Paquay, K.Van den Bossche, K.Vanderwee). . Alle wetenschappelijke literatuur i.v.m. decubituspreventie gepubliceerd sinds het opmaken van de eerste richtlijn, werd verzameld. Hiervoor werd gebruik gemaakt van de trefwoorden 'decubitus ulcer prevention', 'pressure ulcer prevention', 'pressure sore prevention', 'decubitus ulcer' en dit voor de periode 2000-2003. Gebruik werd gemaakt van de volgende databanken: PubMed, Cinahl, Cochrane Database of Systematic reviews. Dit resulteerde in 756 publicaties. Op basis van de beschikbare abstracts werden alle onderzoeksartikelen geselecteerd voor verdere analyse. Dit gebeurde door twee onderzoekers, onafhankelijk van elkaar. Bij twijfel werd het artikel opgenomen in de lijst voor verdere analyse. Deze lijst (101 artikels) werd gepubliceerd op internet (www.decubitus.be) en elke gebruiker werd uitgenodigd deze lijst te commentariëren en andere publicaties op te geven. Op deze procedure werd gewezen in een schrijven van het ministerie van Volksgezondheid naar alle ziekenhuizen, instellingen voor ouderenzorg, thuiszorg en scholen van verpleegkunde. Drie publicaties werden via deze weg verkregen. Van elke publicatie (104) werd een abstract gemaakt en werden de consequenties en implicaties voor de praktijk geformuleerd. Hierbij werd uitdrukkelijk rekening gehouden met elementen zoals gezondheidswinst, mogelijke neveneffecten, potentiële risico's, comfort voor patiënt en zorgverlener. Het oorspronkelijke artikel werd samen met de abstracts en geformuleerde consequenties ter beoordeling voorgelegd aan een externe groep van experts. Na akkoord van deze experts werd het abstract op de website gepubliceerd en konden alle gebruikers opmerkingen formuleren. Geregistreerde gebruikers werden via e-mail verwittigd als nieuwe abstracts op het net werden gepubliceerd. Aan de hand van al deze abstracts werd de richtlijn gewijzigd en aangevuld door de onderzoeksgroep. Deze tekst werd voorgelegd aan externe experts uit België en Nederland (Dr. G .Bours, A. Cuyvers, Drs.E.de Laat, Lic.G.Demaiter, Lic.F.Feyaerts, prof.Dr.J.Haalboom, H.Heyman, Dr.R.Halfens, Dr.L.Schoonhoven, Drs.E.Van Kol, Drs.J.Weststraete). Deze experts uit verschillende beroepsgroepen hebben een jarenlange expertise op het vlak van decubitus. In een dubbele Deplhi-procedure werd aan de experts gevraagd de richtlijn te beoordelen op correctheid. Op basis van deze commentaar werd de richtlijn verduidelijkt of bijgewerkt. De nieuwe tekst werd samen met de geanonimiseerde opmerkingen van de experts opnieuw aan alle experts voorgelegd. Pas na akkoord van alle experts werd de tekst definitief.

Onafhankelijkheid

Alle leden van de onderzoeksgroep en de experts waren onafhankelijk van de industrie en verklaarden geen conflicterende belangen te hebben bij het ontwikkelen van deze richtlijn. De financierende overheid heeft op geen enkele wijze de totstandkoming van deze richtlijn beïnvloed. De gevolgde procedure garandeerde deze onafhankelijkheid.

Voorlopig karakter van de richtlijn

Een richtlijn kan slechts een beperkte levensduur hebben. In een domein waarin veel onderzoek wordt verricht, zelfs een zeer beperkte levensduur. Wetenschappelijk onderzoek brengt nieuwe inzichten, de industrie ontwikkelt nieuwe materialen, de gezondheidszorg evolueert. Deze gepresenteerde richtlijn is dan ook tijdsgebonden en vormt een weergave van de inzichten en de kennis beschikbaar op 1 februari 2004. Een volgende volledige herziening is ten laatste voorzien voor 2008 (publicatie in 2009). Hierbij zal eenzelfde procedure gevolgd worden als bij de eerste herziening. Partiële herziening en aanvulling is gepland via de website (www.decubitus.be). Frequentie en inhoud is afhankelijk van de resultaten van gepubliceerd onderzoek en vragen van de eindgebruiker of overheid.

Vorm en hulpmiddelen

De richtlijn is niet alleen opgemaakt in tekstvorm (als boek en downloadbaar), maar ook in html-vorm publiceerbaar op internet en intranet. Het publiceren in html-vorm moet toelaten geactualiseerde versies van de richtlijn in de toekomst snel en relatief eenvoudig te kunnen verspreiden, waardoor het werkveld steeds over de meest actuele versie van de richtlijn kan beschikken. Het is ook vrij eenvoudig deze richtlijn te integreren in instellings-intranetsystemen, waardoor de richtlijn vlot toegankelijk wordt voor verpleegkundigen op de werkvloer. Via de website (www.decubitus.be) worden andere hulpmiddelen te beschikking gesteld (voorbeeld protocollen, foto's, presentatie-hulpmiddelen, zelfstudiepakket ivm decubitusclassificaties, scripties, ed.). Alles mag gekopieerd en gebruikt worden in niet-commerciële publicaties en presentaties mits correcte bronvermelding.

Protocollen

Het doel van deze richtlijn is instellingen de mogelijkheid bieden om een nieuw decubitusprotocol op te stellen of een bestaand protocol te actualiseren op basis van de meeste recente bevindingen van wetenschappelijk onderzoek. De richtlijn biedt de nodige informatie om beleidskeuzen te kunnen maken en om het instellingsprotocol af te stemmen op de instellingseigen eisen en verwachtingen. De richtlijn biedt ook de nodige achtergrondsinformatie zowel voor decubitusverpleegkundigen als voor opleidingsdoeleinden.

Inhoud

De inhoud bestaat uit 6 hoofdstukken: · Decubitus, probleemstelling; · Risicobepaling; · Uitgangspunten bij de preventie van decubitus; · Preventieve maatregelen en materialen; · Registratie van decubitus; · Bijzondere groepen of diensten. In de bijlagen wordt een overzicht gegeven van alle aanbevelingen, een uitgebreide toelichting bij de Bradenschaal en een overzicht (en definitie) van de bestaande preventie-methoden en materialen. De preventiemaatregelen worden ingedeeld op basis van de pathofysiologie van decubitus. Telkens worden de werkingsprincipes, waarop de preventieve middelen gebaseerd zijn, toegelicht. Slechts vanuit een inzicht in deze werkingsprincipes kan de meest optimale keuze gemaakt worden uit het aanbod van methoden en materialen; een keuze die zo goed mogelijk tegemoetkomt aan de noden van de patiënt en die haalbaar en uitvoerbaar is binnen de mogelijkheden en grenzen van de instelling.

Classificatie-systemen

In deze richtlijn is geen gebruik gemaakt van de vaak gehanteerde A-B-C-classificaties die door verschillende instanties gebruikt worden om de waarde van de richtlijn aan te geven. Er is gekozen voor een inhoudelijke en veel genuanceerdere weergave van de onderzoeksbevindingen waarop de richtlijn is gebaseerd. Dat is een bewuste keuze, en er zijn verschillende redenen voor. De belangrijkste reden is dat ervoor gekozen is een richtlijn te maken die niet alleen voorschrijft, maar vooral ook inzicht verschaft. De motivering van de richtlijn is daarom steeds inhoudelijk uitgediept en de waarde ervan is uit de omschrijving duidelijk. In deze richtlijn is de verantwoording van iedere aanbeveling door verwijzing naar het uitgevoerde onderzoek uitgewerkt. Ook is telkens aangegeven op welke andere bronnen de aanbevelingen gebaseerd zijn. Het is de verwachting dat de lezers daardoor de geloofwaardigheid van de richtlijn veel beter kunnen inschatten dan met een eenvoudige classificatie. Vooral omdat ervan uitgegaan wordt dat de richtlijn aangepast moet worden aan bijzondere omstandigheden, werd een genuanceerde beoordeling van de richtlijn nagestreefd. De zeer systematisch aangebrachte verwijzingen naar de gebruikte literatuur laten toe lezers die zelf een oordeel willen vellen over de waarde van de evidentie vlot daarvoor het nodige te verzamelen. De A-B-C-classificering suggereert een grotere objectiviteit dan verantwoord is. De classificaties zijn op subjectieve oordelen gebaseerd, waarover geen concensus hoeft te bestaan, ook niet wanneer binnen een (beperkte) groep consensus is bereikt. Dat er verschillende classificaties bestaan (de CBO in Nederland, de EPUAP voor decubitusonderzoek in Europa, …) toont aan dat de consensus over de inschatting van de waarde van evidentie kleiner is dan de classificaties elk op zich suggereren. Bovendien wordt de hiërarchie met gerandomiseerde en gecontroleerde onderzoeken (RCT's) als hoogste vorm van evidentie niet empirisch ondersteund. Er zijn geen gegevens waaruit blijkt dat RCT's tot meer betrouwbare evidentie leiden dan andere vormen van onderzoek. Er zijn onder meer veel condities voor de betrouwbaarheid van RCT's en die zijn niet steeds vervuld en vaak ook niet gemakkelijk te achterhalen. Bovendien verdwijnt in de classificatie de waarde van in onderzoek getoetste theorie, terwijl die voor het handelen wellicht de stevigste ondersteuning biedt.

Prof.Dr.Tom Defloor

Verwijzingen